请逐项阅读,并按以下顺序提交资料。(区县红十字会上传系统时,需按下列顺序将全部资料合并成一个pdf文档里)
序号 | 类别 | 原件/复印件 | 内容及要求 |
1 | 申请表 | 原件 | 1.申请表5页全部需要,请务必字迹工整清晰。2.照片须是5寸彩色的,彩扩或彩打都可以,全身半身都可以,头部五官要清晰无遮挡。3.身份证号带字母的一定要大写。4.“家庭支出情况”的3栏和“其他申请救助原因”栏,为必填项,或填写“无”,否则系统提交不了。5.以区县红十字会上传系统日期为准,申请人不超过18周岁。6.申请人须是患儿父母(患儿父母离婚的,需是患儿法定监护人)。 |
2 | 户口页 | 复印件 | 情况一:患儿与父母三人在同一户口本上,且其中一人为户主的,提供:患儿户口页、父亲户口页、母亲户口页、户口索引页。其他人的户口页和出生证明不需要。 |
情况二:患儿与父母三人不在同一户口本上,或三人在同一户口本上但户主不是其中一人的,提供:患儿户口页、父亲户口页、母亲户口页、患儿出生证明。其他人的户口页和索引页不需要。 | |||
情况三:患儿父母离婚的: (1)患儿与法定监护人在同一户口本上,且其中一人为户主的,提供:患儿户口页、法定监护人户口页、户口索引页。 (2)患儿与法定监护人不在同一户口本上,或在同一户口本上但户主不是其中一人的,提供:患儿户口页、法定监护人户口页、患儿出生证明。 | |||
3 | 出生证明 | 复印件 | 上述“情况二”和“情况三(2)”,需提供患儿出生证明 |
4 | 身份证 | 复印件 | 父亲身份证、母亲身份证。(若患儿父母离婚的,只提供法定监护人身份证。) |
5 | 离婚协议 | 复印件 | 患儿父母离婚的需提供:全部离婚协议书或法院离婚判决书。若无离婚协议或判决书的,由患儿监护人出具监护关系归属证明原件,经父母双方共同签字,并由居(村)委会盖章。 |
6 | 病情诊断证明 | 原件 | 1.出具日期要求3个月以内。 2.须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章(红章),仅科室或病区盖章无效。复印件加盖“病案复印专用章”不符合要求。 3.诊断证明须明确列明“白血病”。(注意:“白血病前期”不属于资助范围) |
7 | 住院病案首页 | 原件 | 1.出院日期要求半年以内。 2.需加盖医院“病案室”或“病案复印专用章”红章。 |
8 | 骨髓检查报告 | 复印件 | 报告日期需1年内,有章无章都可以。报告名称一般为“骨髓细胞形态学检查报告单”或“临床细胞学检查报告单”(左侧为检查数据,右侧为切片图片及分析、意见)。“流式细胞室报告单”不能代替本报告。 |
9 | 造血干细胞移植资助申请表 | 原件 | 完成移植术的患儿需提供:需主治医生签名,且需要医院盖章,并注明出仓、入仓时间 |
10 | HLA分型报告或配型报告 | 复印件 | 完成移植术的患儿需提供(自体移植不需提供该项,但需在移植申请表或诊断证明中注明“自体移植”) |