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3.大病救助(白血病)申请资料清单
发布日期:2023-08-18 22:19信息来源:市红十字会赈灾救济处浏览次数:

请逐项阅读,并按以下顺序提交资料。(区县红十字会上传系统时,需按下列顺序将全部资料合并成一个pdf文档里)

序号类别原件/复印件内容及要求
1申请表原件1.申请表5页全部需要,请务必字迹工整清晰。2.照片须是5寸彩色的,彩扩或彩打都可以,全身半身都可以,头部五官要清晰无遮挡。3.身份证号带字母的一定要大写。4.“家庭支出情况”的3栏和“其他申请救助原因”栏,为必填项,或填写“无”,否则系统提交不了。5.以区县红十字会上传系统日期为准,申请人不超过18周岁。6.申请人须是患儿父母(患儿父母离婚的,需是患儿法定监护人)。
2户口页复印件情况一:患儿与父母三人在同一户口本上,且其中一人为户主的,提供:患儿户口页、父亲户口页、母亲户口页、户口索引页。其他人的户口页和出生证明不需要。
情况二:患儿与父母三人不在同一户口本上,或三人在同一户口本上但户主不是其中一人的,提供:患儿户口页、父亲户口页、母亲户口页、患儿出生证明。其他人的户口页和索引页不需要。
情况三:患儿父母离婚的:
    (1)患儿与法定监护人在同一户口本上,且其中一人为户主的,提供:患儿户口页、法定监护人户口页、户口索引页。
    (2)患儿与法定监护人不在同一户口本上,或在同一户口本上但户主不是其中一人的,提供:患儿户口页、法定监护人户口页、患儿出生证明。
3出生证明复印件上述“情况二”和“情况三(2)”,需提供患儿出生证明
4身份证复印件父亲身份证、母亲身份证。(若患儿父母离婚的,只提供法定监护人身份证。)
5离婚协议复印件患儿父母离婚的需提供:全部离婚协议书或法院离婚判决书。若无离婚协议或判决书的,由患儿监护人出具监护关系归属证明原件,经父母双方共同签字,并由居(村)委会盖章。
6病情诊断证明原件1.出具日期要求3个月以内。
2.须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章(红章),仅科室或病区盖章无效。复印件加盖“病案复印专用章”不符合要求
3.诊断证明须明确列明“白血病”。(注意:“白血病前期”不属于资助范围)
7住院病案首页原件1.出院日期要求半年以内。
2.需加盖医院“病案室”或“病案复印专用章”红章。
8骨髓检查报告复印件报告日期需1年内,有章无章都可以。报告名称一般为“骨髓细胞形态学检查报告单”或“临床细胞学检查报告单”(左侧为检查数据,右侧为切片图片及分析、意见)。“流式细胞室报告单”不能代替本报告。
9造血干细胞移植资助申请表原件完成移植术的患儿需提供:需主治医生签名,且需要医院盖章,并注明出仓、入仓时间
10HLA分型报告或配型报告复印件完成移植术的患儿需提供(自体移植不需提供该项,但需在移植申请表或诊断证明中注明“自体移植”)


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